事故受伤保险拒赔非医保费用 伤者起诉获法院支持

宁德网消息(记者 陈健) 一起造成人身伤亡的交通事故，因事故后治疗中使用了“非医保药品”，以致产生被保险人与保险公司对于赔付标的各执一词。日前，该案经福安市法院和市中级法院先后审理，法院二审最终认定因保险公司提供的保险合同中并无“非医保费用不属赔偿范围”，以及对非医保费用免责问题约定不明确。因此，法院作出保险公司对非医保费用应予以赔付的判决。

非医保费用能否赔偿成焦点

据介绍，2015年11月12日下午1时30分左右，肇事司机叶某某驾驶一辆小车，由柘荣县沿国道104往福安方向行驶，行经国道104线2111KM+550M路段，在过弯道交会车时，车辆越过道路中心线驶入左侧车道，与对向由阮某某驾驶的一辆轻型普通货车(乘载吴某某等人)相碰撞，造成阮某某等人受伤、两车损坏的道路交通事故。

当事故发生后，阮某某被送往闽东医院接受治疗。经医院诊断为右膝部及胸部软组织挫伤、肺部感染等。为此，阮某某住院治疗74天，花费医疗费22011.58元。出院后，医生建议阮某某休息1个月、加强营养。

2015年11月14日，福安市交警部门对该起事故出具事故责任认定书，认定小车司机叶某某负事故全部责任，阮某某不负事故责任。由于伤者治疗时产生一些非医保费用，保险公司拒绝予以赔付，以致双方无法达成调解协议，阮某某为了维护自己的合法权益，起诉至法院。

据了解，案件移送到福安市法院交通法庭后，经开庭审理，案件的争议焦点主要围绕保险公司对非医保费用能否免赔而展开。

二审维持应当赔偿的判决

福安市法院开庭审理后认为，商业三者险中保险公司可免赔的前提是，其已将该免赔事项明确约定到保险合同中，且尽到《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的明确说明义务。但本案中，保险公司提供的保险合同中并无“非医保费用不属赔偿范围”的内容;特别约定栏所注明的“保险人按照事故发生地社会基本医疗保险的标准核定医疗费用”，未加解释也难以理解为“非医保费用不赔”;保险公司也未能提供其他证据证明其已就该免责条款尽到明确说明义务;保险合同中虽有将“非医保药品目录清单”写入“附件清单”，但对非医保费用免责问题约定不明确。因此，法院认为保险公司应予以赔偿非医保费用。

据悉，法院判决后，保险公司不服判决结果，提起上诉，市中级法院二审后，驳回上诉，维持原判。

法官说法：

福安市法院交通法庭法官告诉记者，因交通事故受伤，受害者去医院接受治疗，根据伤情，医生会选择合理用药，其中或多或少包含非医保药(自费药)。

法官表示，基本原则是遵循保险合同条款约定，但由于伤情的复杂性和医疗行为的应急性，对于医嘱范围内的非医保费用，经审查确属需要的，保险公司亦应予以赔偿。对保险合同条款的约定，保险公司如能举证证明非医保用药中存在超过基本医疗保险同类医疗费用标准的不合理费用，这笔费用就该由肇事者承担，且保险公司要主张非医保费用免责，就要对投保人做到足够明确说明义务，让常人可以正常去理解。所以，非医保费用的承担主体可能是保险公司也可能是肇事者，需根据伤情、合同的约定进行综合判定。

责任编辑：叶朝玉

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